Таблица 4. Классификация Querleu-Morrow (2017)

Тип радикальной гистерэктомии	Парацервикс или латеральный параметрий	Вентральный параметрий	Дорзальный параметрий
A	Половина расстояния между шейкой матки и мочеточником без мобилизации мочеточников	Минимальное иссечение	Минимальное иссечение
B1	На уровне мочеточников, мочеточник туннелируют и парацервикс резецируют на уровне мочеточников	Частичное иссечение пузырно-маточной связки	Частичное иссечение ректовагинальной связки и крестцово-маточной связки
B2	Аналогично B1 в сочетании с парацервикальной лимфаденэктомией без резекции сосудистых сплетений и нервов	Частичное иссечение пузырно-маточной связки	Частичное иссечение ректовагинальной связки и крестцово-маточной связки
C1	Полная мобилизация мочеточников, резекция параметриев до подвздошных сосудов	Иссечение пузырно-маточной связки у стенки мочевого пузыря (краниальнее мочеточника) с сохранением сплетения нервов мочевого пузыря	У стенки прямой кишки (с сохранением гипогастрального нерва)
C2	Полная мобилизация мочеточников, резекция параметриев на уровне подвздошных сосудов	На уровне мочевого пузыря (сплетение нервов мочевого пузыря не сохраняется)	На уровне крестца (гипогастральный нерв не сохраняется)
D	До стенки таза, включает резекцию внутренних подвздошных сосудов и/или прилегающих к ним фасциальных или мышечных структур	На уровне мочевого пузыря. Не выполняется в случае экзентерации	На уровне крестца. Не выполняется в случае экзентерации

- Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения пациенток с РТМ независимо от стадии как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами [9, 17, 24 - 26].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий:

- При РТМ возможны лапароскопические, лапаротомные, лапароскопически-ассистированные влагалищные, робот-ассистированные вмешательства при условии того, что доступ обеспечивает решение задач, стоящих перед хирургическим этапом лечения, в том числе выполнение тазовой и поясничной лимфодиссекции, если она показана [24 - 27].

- Ведущим доступом при хирургическом лечении локализованного РТМ является лапароскопический [24, 28]. Преимущество метода заключается в снижении частоты пери-/послеоперационных осложнений, особенно у пациенток старшей возрастной группы, у пациенток с избыточной массой тела при аналогичных отдаленных результатах лечения по сравнению с лапаротомным доступом [24, 28].

- При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе, при высокодифференцированной эндометриальной аденокарциноме возможна гормонотерапия [29 - 31].

- Пациенткам с РТМ I стадии рекомендуется хирургическое лечение как наиболее эффективный метод [9, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: предоперационная ЛТ нецелесообразна.

- Рекомендуемый объем хирургического вмешательства пациенткам при РТМ IA стадии - объем хирургического вмешательства Piver I тип или радикальная гистерэктомия тип A (см. термины и определения, табл. 3, 4) [32].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуемый объем хирургического вмешательства пациенткам при РТМ стадии IB (глубокая инвазия) - хирургическое лечение в объеме Piver II тип или радикальная гистерэктомия тип B (см. термины и определения, табл. 3, 4) [32].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется у пациенток с РТМ проводить биопсию с патологоанатомическим исследованием всех выявленных при хирургической ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства подозрительных образований в целях их морфологической верификации и стадирования заболевания [10, 17, 27, 33].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: у пациенток моложе 45 лет при высокодифференцированном РТМ с инвазией менее половины толщины миометрия при отсутствии признаков распространения опухоли за пределы матки возможно сохранение яичников и удаление матки с маточными трубами [10, 26, 34]. Сохранение яичников не целесообразно при мутациях генов BRCA1/2 и синдроме Линча.

- При серозном РТМ, а также при обнаружении во время операции метастазов в яичниках, когда высок риск имплантационного метастазирования, рекомендуется удаление большого сальника [35].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется лимфодиссекция при I клинической стадии при серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме. Показания к лимфодиссекции для эндометриального рака определяются риском, оцениваемым по результатам предоперационного обследования (табл. 5) [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: при наличии показаний к лимфодиссекции удаляют лимфатические узлы обеих регионарных зон: тазовые и поясничные до почечных сосудов (лимфодиссекция IV уровня).

Таблица 3. Классификация M.S. Piver (1974) Таблица 5. Показания к лимфодиссекции при эндометриальном РТМ I клинической стадии (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO - Европейских обществ онкогинекологии, онкологии, общества радиотерапии и онкологии соответственно, 2014)