3.2.3. Стадии IIA (T1N1M0), IIB (T2N1M0, T3N0M0), IIIA (T3N1M0) (локальная терапия)

- Рекомендуется пациентам выполнение резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией для достижения оптимального локального контроля над болезнью [72, 87 - 89].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: возможно выполнение срочного интраоперационного патолого-анатомического (в том числе цитологического) исследования краев резекции. При необходимости возможна симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе. При обнаружении элементов опухоли в краях резекции рекомендуется повторная операция: ререзекция или мастэктомия для достижения "чистоты" краев резекции.

- Рекомендуется при выполнении органосохраняющей операции маркировать ложе удаленной опухоли рентгенпозитивными клипсами для визуализации зоны операции во время адъювантной лучевой терапии [60].

Уровень убедительности рекомендаций - 4 (уровень достоверности доказательств - C).

Комментарии: использование 5 и более клипс позволяет оптимальным образом визуализировать зону для последующей лучевой терапии.

- Рекомендуется для достижения оптимального локального контроля над болезнью при невозможности органосохраняющей операции выполнение подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной или отсроченной реконструкцией с подмышечной лимфаденэктомией (метод реконструкции определяет врач-хирург или врач-онколог). При необходимости возможна симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе [78].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется при невозможности выполнения органосохраняющей операции либо подкожной мастэктомии выполнение мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией для достижения оптимального локального контроля над болезнью [78, 87].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется при стадии T3N0 выполнение БСЛУ для уточнения степени распространения РМЖ [61].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- При выявлении метастатического поражения СЛУ рекомендуется выполнение подмышечной лимфаденэктомии для достижения оптимального локального контроля над болезнью [90].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: объем хирургического вмешательства определяет врач-хирург в зависимости от расположения опухоли и соотношения размера опухоли и объема молочной железы. При лимфаденэктомии на усмотрение врача-хирурга удаляют лимфатические узлы I - II или I - III уровней.

- Рекомендуется для достижения оптимального локального контроля над болезнью проведение ЛТ после мастэктомии [54, 76, 77, 87, 91].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: ЛТ после мастэктомии проводится в дозе 46 - 50 Гр за 23 - 25 фракций в соответствии со следующими показаниями:

- при поражении 1 - 3 лимфоузлов - на мягкие ткани передней грудной стенки "буст" на область послеоперационного рубца в дозе 10 Гр за 5 фракций, над-/подключичную зону, ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы, любую часть подмышечной области (как зону риска) (ЛТ можно не проводить пациенткам с 1 пораженным лимфатическим узлом при отсутствии факторов высокого риска рецидива опухоли);

- при pN₀, размере опухоли 5 см - на мягкие ткани передней грудной стенки зоны лимфооттока;

- при pN₀, размере опухоли 5 см и наличии опухолевых клеток на расстоянии < 1 мм от края резекции - рассмотреть проведение ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки зоны лимфооттока [54, 64, 70].

- Рекомендуется для достижения оптимального локального контроля над болезнью проведение ЛТ после органосохраняющих операций [54, 80, 87].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: ЛТ после органосохраняющих операций проводится в соответствии со следующими принципами:

- при отсутствии пораженных лимфатических узлов (N₀) только на оставшуюся часть молочной железы дозой 46 - 50 Гр за 23 - 25 фракций или 40 - 42,5 Гр за 15 - 16 фракций "буст" на ложе удаленной опухоли (10 - 16 Гр за 5 - 8 фракций) по показаниям (см. выше);

- при N0 рассмотреть целесообразность облучения оперированной молочной железы и над-/подключичной и парастернальной зон у пациентов при медиальной/центральной локализации опухоли или размере опухоли > 2 см в сочетании с факторами неблагоприятного прогноза (молодой возраст, лимфоваскулярная инвазия, РОД 2 Гр, СОД 46 - 50 Гр;

- при поражении 1 - 3 лимфатических узлов (N₁) проводить ЛТ на оперированную молочную железу, над-/подключичную, ипсилатеральную парастернальную и часть подмышечной зоны (как зону особого риска) РОД 2 Гр, СОД 45 - 50 Гр;

- послеоперационный курс дистанционной ЛТ при отсутствии в плане лечения адъювантной ХТ рекомендовано начать в сроки до 12 недель от даты операции при условии полного заживления операционной раны;

- послеоперационный курс дистанционной ЛТ в случае проведения адъювантной ХТ рекомендовано начать после окончания ХТ при восстановлении показателей анализа крови (в среднем через 3 - 4 недели) ЛТ возможно проводить одновременно с ГТ и анти-HER2 терапией [54, 90].

При планировании подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией пациентку до операции должен проконсультировать врач-радиотерапевт. При наличии показаний к ЛТ рекомендовано выполнить отсроченную реконструктивную операцию после завершения курса ЛТ для снижения частоты возможных осложнений [80, 87].