Форма N 24. Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию гражданина, пребывавшего в добровольческом формировании

ПРОТОКОЛ

заседания военно-врачебной комиссии по заочному

медицинскому освидетельствованию гражданина,

пребывавшего в добровольческом формировании

от "__" _________ 20__ г. N _____

1. Наименование военно-врачебной комиссии: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Военно-врачебной комиссией рассмотрено обращение, поступившее

_________________________________ от ______________________________________

(указать дату и номер) (указать

__________________________________________________________________________,

сведения о заявителе)

по вопросу ________________________________________________________________

(указать суть обращения)

___________________________________________________________________________

3. Военно-врачебной комиссией рассмотрены документы:

___________________________________________________________________________

(перечислить документы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Установлено, что гражданин _________________________________________

(указать фамилию, имя,

___________________________________________________________________________

отчество (при наличии), дату рождения)

пребывал в добровольческом формировании ___________________________________

(указать его

___________________________________________________________________________

наименование и условное наименование воинской части-формирователя;

___________________________________________________________________________

даты начала и окончания: действия контракта (контрактов) о пребывании

___________________________________________________________________________

в нем, участия в событиях, предусмотренных пунктом 153 Положения

___________________________________________________________________________

о военно-врачебной экспертизе; дату исключения из добровольческого

формирования)

5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Результаты голосования:

"За" - __________________________ человек;

(указать количество)

"Против" - __________________________ человек;

(указать количество)

"Воздержались" - __________________________ человек.

(указать количество)

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ________________________

___________________________________________________________________________

(указать фамилии, инициалы имен и отчеств (при наличии)

прилагается к протоколу (при наличии).

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии:

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

8. Заключение военно-врачебной комиссии отправлено:

___________________________________________________________________________

(указать адрес отправки, дату, исходящий номер)