XVIII. Заполнение формы N 17 "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию в целях определения годности к военной службе на момент призыва на военную службу гражданина, досрочно уволенного с военной службы"

59. В форме N 17 указываются:

1) в заглавии - дата вынесения заключения и порядковый номер формы N 17;

2) в пункте 1 - наименование ВВК филиала (отдела филиала) ФГКУ "ГЦ ВВЭ" Министерства обороны, которая проводила заочное освидетельствование;

3) в пункте 2 - фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого в именительном падеже;

4) в пункте 3 - дата рождения освидетельствуемого;

5) в пункте 4 - дата призыва освидетельствуемого на военную службу и наименование призывной комиссии;

6) в пункте 5:

дата освидетельствования и наименование ВВК, которая вынесла заключение, на основании которого освидетельствуемый был уволен с военной службы по призыву;

наименование вышестоящей ВВК, утвердившей заключение;

диагноз, по которому освидетельствуемый был досрочно уволен с военной службы по призыву;

заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен с военной службы, и его номер;

7) в пункте 6 - названия, даты оформления и номера документов, характеризующих состояние здоровья освидетельствуемого на момент его призыва на военную службу, рассмотренных ВВК:

личное дело призывника (в части касающейся);

медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (выписка из карты);

медицинская карта (выписка из карты) стационарного больного;

результаты диагностических исследований (рентгенограммы, протоколы специальных методов исследования);

выписка из протокола комиссии по первоначальной постановке граждан на воинский учет муниципального образования, включая протокол, оформленный при направлении гражданина на дополнительное обследование;

выписка из протокола призывной комиссии муниципального образования, включая протокол, оформленный при направлении гражданина на дополнительное обследование;

список граждан, состоящих на учете (наблюдении, в том числе диспансерном) по соответствующему профилю заболевания, - в отношении освидетельствуемого гражданина;

8) в пункте 7 - обоснование заключения ВВК.

В обосновании заключения ВВК на основании рассмотренных документов, характеризующих состояние здоровья освидетельствуемого на момент призыва на военную службу, перечисленных в подпункте 6 настоящего пункта, излагаются сведения о состоянии здоровья освидетельствуемого на момент его призыва на военную службу (жалобы, результаты медицинского обследования освидетельствуемого, сведения из медицинских и иных документов);

9) в пункте 8 - заключение ВВК о годности освидетельствуемого к военной службе на момент его призыва на военную службу, в котором указываются статьи, пункты статей, графа Расписания болезней, категория годности к военной службе по состоянию здоровья на момент призыва освидетельствуемого на военную службу (в формулировках, предусмотренных пунктом 18 Положения о военно-врачебной экспертизе);

10) в пункте 9 - результаты голосования членов ВВК.

При записи результатов голосования членов ВВК арабской цифрой указываются количество членов ВВК, проголосовавших "за", "против", "воздержались", их фамилии в именительном падеже, инициалы имен и отчеств (при наличии).

При наличии особого мнения у члена ВВК указываются его фамилия в именительном падеже, инициалы имени и отчества. Особое мнение члена ВВК приобщается к форме N 17 в качестве приложения;

11) в пункте 10 - адрес, на который отправлено заключение ВВК, дата отправки и исходящий номер (в случае признания освидетельствуемого ограниченно годным или негодным (временно негодным) к военной службе на момент его призыва на военную службу).

60. Форма N 17 заверяется подписями председателя ВВК, членов ВВК, принимавших участие в заседании ВВК, с указанием их воинских званий (при наличии), инициалов имен, фамилий в именительном падеже.

Кроме того, каждый лист формы N 17 подписывается председателем ВВК и секретарем ВВК.