Оборотная сторона формы

4. Результаты диагностических исследований: ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Диагноз: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Заключение врача-специалиста: ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись,

инициал имени, фамилия врача, личная печать)

"__" ____________ 20__ г.