XVII. Заполнение формы N 16 "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию граждан, уволенных с военной службы в запас или в отставку, и (или) определению причинной связи увечий, заболеваний военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, граждан, проходивших военную службу, военные сборы"

57. В форме N 16 "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию граждан, уволенных с военной службы в запас или в отставку, и (или) определению причинной связи увечий, заболеваний военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, граждан, проходивших военную службу, военные сборы" (приложение N 1 к настоящему приказу) (далее - форма N 16) указываются:

1) в заглавии - дата заседания ВВК и порядковый номер формы N 16 (нарастающим порядком);

2) в пункте 1 - наименование ВВК, проводившей заочное освидетельствование;

3) в пункте 2:

дата поступления обращения и его номер;

фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя в именительном падеже, а также статус заявителя (военнослужащий, гражданин, уволенный с военной службы в запас или в отставку, гражданин, призванный на военные сборы, гражданин, проходивший военную службу (военные сборы), выгодоприобретатель, уполномоченное лицо) или фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности лица органа социальной защиты, бюро медико-социальной экспертизы, военного комиссариата субъекта Российской Федерации, военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований), органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, командования, кадрового органа, а также органа прокуратуры, направившего обращение;

суть обращения (определение годности к военной службе на момент увольнения и (или) определение (пересмотр, отмена) причинной связи увечий, заболеваний, в том числе приведших к смерти лиц, застрахованных в соответствии с законодательством Российской Федерации);

4) в пункте 3 - сведения о документах (их названия, даты оформления, номера, наименование оформившей организации (органа), рассмотренных ВВК:

а) документы гражданина, подтверждающие его прохождение военной службы;

б) пенсионное дело и орган, осуществляющий пенсионное обеспечение освидетельствуемого;

в) номер личного дела освидетельствуемого;

г) свидетельство о болезни, справка военно-врачебной комиссии, заключение военно-врачебной комиссии;

д) медицинская книжка военнослужащего;

е) справки государственного или муниципального архива;

ж) акты судебно-медицинской экспертизы;

з) документы, отражающие обстоятельства получения увечья, заболевания;

5) в пункте 4 - сведения об освидетельствуемом:

фамилия, имя и отчество (при наличии) в именительном падеже;

дата рождения освидетельствуемого;

воинское звание освидетельствуемого в именительном падеже;

дата призыва на военную службу - на освидетельствуемых военнослужащих, проходящих военную службу по призыву;

даты начала и окончания военной службы по контракту, наименование военного комиссариата (пункта отбора на военную службу по контракту, воинской части), осуществившего отбор на военную службу по контракту, - на освидетельствуемых военнослужащих, проходящих военную службу по контракту;

даты начала и окончания участия освидетельствуемого в событиях, предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе;

6) в пункте 5 - дата увольнения освидетельствуемого с военной службы и основания для его увольнения (на основании удостоверения личности офицера, военного билета или их заверенных копий, а также личного дела);

7) в пункте 6 - обоснование заключения ВВК, в котором на основании медицинских и иных документов отражаются жалобы, анамнез, результаты медицинского обследования освидетельствуемого.

При описании результатов диагностического исследования указываются наименование диагностического исследования, дата и номер (при наличии) проведения исследования (арабскими цифрами), а также значения основных показателей данного исследования и основанное на них заключение;

8) в пункте 7 - заключение ВВК.

В отношении освидетельствуемых в целях определения годности к военной службе на момент увольнения указываются статья, пункт статьи, графа Расписания болезней (на основании Расписания болезней и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан), заключение ВВК о годности освидетельствуемого к военной службе на момент увольнения (категория годности к военной службе указывается в формулировках, предусмотренных пунктом 18 Положения о военно-врачебной экспертизе).

В отношении освидетельствуемых в целях определения причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы заключение ВВК о причинной связи увечья, заболевания записывается через тире после соответствующих диагнозов увечий, заболеваний в формулировках, определенных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе;

9) в пункте 8 - результаты голосования членов ВВК.

При записи результатов голосования членов ВВК указывается арабской цифрой количество членов ВВК, проголосовавших "за", "против", "воздержались", их фамилии, инициалы имен и отчеств (при наличии).

При наличии особого мнения у члена ВВК указываются его фамилия, инициалы имени и отчества (при наличии). Особое мнение члена ВВК приобщается к форме N 16 в качестве приложения;

10) в пункте 9 - адрес освидетельствуемого (заявителя), на который отправлено заключение ВВК, дата его отправки и исходящий номер.

58. Форма N 16 заверяется подписями председателя ВВК, членов ВВК, принимавших участие в заседании ВВК, с указанием воинских званий (при наличии), инициалов имен, фамилий в именительном падеже.

Каждый лист формы N 16 подписывается председателем ВВК и секретарем ВВК.