XV. Заполнение формы N 14 "Заключение военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию в целях определения годности к военной службе на момент призыва на военную службу гражданина, досрочно уволенного с военной службы"

53. В форме N 14 "Заключение военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию в целях определения годности к военной службе на момент призыва на военную службу гражданина, досрочно уволенного с военной службы" (приложение N 1 к настоящему приказу) (далее - форма N 14) указываются:

1) в заглавии - наименование ВВК филиала (отдела филиала) федерального государственного казенного учреждения "Главный центр военно-врачебной экспертизы" Министерства обороны Российской Федерации (далее - ФГКУ "ГЦ ВВЭ" Министерства обороны), которая проводила заочное освидетельствование, дата вынесения заключения и порядковый номер формы N 14, соответствующий порядковому номеру формы N 17 "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию в целях определения годности к военной службе на момент призыва на военную службу гражданина, досрочно уволенного с военной службы" (приложение N 1 к настоящему приказу) (далее - форма N 17);

2) в пункте 1 - фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого в именительном падеже;

3) в пункте 2 - дата рождения освидетельствуемого;

4) в пункте 3 - дата призыва освидетельствуемого на военную службу и наименование призывной комиссии муниципального образования, которой призывался на военную службу;

5) в пункте 4:

дата освидетельствования и наименование ВВК, которая вынесла заключение, на основании которого освидетельствуемый был уволен с военной службы по призыву;

наименование вышестоящей ВВК, утвердившей заключение ВВК, на основании которого освидетельствуемый был уволен с военной службы по призыву;

диагноз, по которому освидетельствуемый был досрочно уволен с военной службы по призыву;

заключение ВВК, на основании которого освидетельствуемый был уволен с военной службы, и его номер;

6) в пункте 5 - названия, даты оформления и номера документов, характеризующих состояние здоровья освидетельствуемого на момент его призыва на военную службу, рассмотренных ВВК:

личное дело призывника (в части касающейся);

медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (выписка из карты);

медицинская карта (выписка из карты) стационарного больного;

результаты диагностических исследований;

выписка из протокола комиссии по первоначальной постановке граждан на воинский учет муниципального образования, включая протокол, оформленный при направлении гражданина на дополнительное обследование;

выписка из протокола призывной комиссии муниципального образования, включая протокол, оформленный при направлении гражданина на дополнительное обследование;

список граждан, состоящих на учете (наблюдении, в том числе диспансерном) по профилю заболевания, - в отношении освидетельствуемого;

7) в пункте 6 - обоснование заключения ВВК филиала (отдела филиала) ФГКУ "ГЦ ВВЭ" Министерства обороны.

В обосновании на основании документов, характеризующих состояние здоровья освидетельствуемого на момент призыва на военную службу, перечисленных в подпункте 6 настоящего пункта и рассмотренных ВВК филиала (отдела филиала) ФГКУ "ГЦ ВВЭ" Министерства обороны, излагаются сведения о состоянии здоровья освидетельствуемого на момент его призыва на военную службу (жалобы, результаты медицинского обследования освидетельствуемого, сведения из медицинских и иных документов);

8) в пункте 7 - заключение ВВК филиала (отдела филиала) ФГКУ "ГЦ ВВЭ" Министерства обороны о годности освидетельствуемого к военной службе на момент его призыва на военную службу с указанием статьи, пункта статьи, графы Расписания болезней, категории годности к военной службе (в формулировках, предусмотренных пунктом 18 Положения о военно-врачебной экспертизе);

9) в пункте 8 - почтовый адрес ВВК филиала (отдела филиала) ФГКУ "ГЦ ВВЭ" Министерства обороны, проводившей заочное освидетельствование.

54. Форма N 14 заверяется подписями председателя ВВК и секретаря ВВК с указанием воинских званий (при наличии), инициалов имен и фамилий в именительном падеже, оттиском печати филиала (отдела филиала) ФГКУ "ГЦ ВВЭ" Министерства обороны, в котором создана ВВК, проводившая заочное освидетельствование.