Форма N 12. Заключение военно-врачебной комиссии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии

N ____

"__" __________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ____________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

по направлению ____________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

________________________________________________________ освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: ___________________

___________________________________________________________________________

(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту),

___________________________________________________________________________

кем призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)

4. Воинское звание ____________________________________________________

5. Место службы _______________________________________________________

6. Личный номер военнослужащего _______________________________________

(указать номер)

7. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

М.П.

8. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: __________________________

___________________________________________________________________________