XIII. Заполнение формы N 12 "Заключение военно-врачебной комиссии"

47. В форме N 12 "Заключение военно-врачебной комиссии" (приложение N 1 к настоящему приказу) (далее - форма N 12) указываются:

1) в заглавии - номер, соответствующий порядковому номеру, за которым записан освидетельствуемый в графе 1 формы N 15;

2) дата заседания ВВК, проводившей освидетельствование;

3) наименование ВВК в родительном падеже;

4) после слов "по направлению" - наименование должности лица, подписавшего направление на медицинское освидетельствование в отношении освидетельствуемого, в родительном падеже с датой и номером направления на медицинское освидетельствование;

5) в пункте 1 - фамилия, имя и отчество (при наличии) освидетельствуемого в именительном падеже;

6) в пункте 2 - дата рождения освидетельствуемого;

7) в пункте 3 - даты начала и окончания военной службы (по призыву, по контракту) в Вооруженных Силах, дата призыва (поступления) на военную службу, наименование призывной комиссии муниципального образования, которой призывался на военную службу, а для военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, - наименование воинской части, организации, осуществившей отбор на военную службу по контракту, дата окончания контракта;

8) в пункте 4 - воинское звание освидетельствуемого в именительном падеже;

9) в пункте 5 - условное наименование воинской части (наименование организации), в которой военнослужащий проходит военную службу, в именительном падеже;

10) в пункте 6 - личный номер военнослужащего;

11) в пункте 7 - заключение ВВК, вынесенное в зависимости от целей освидетельствования в формулировках, определенных приложением N 3 к Порядку оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу).

В случае заочного освидетельствования в целях определения причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы заключение ВВК о причинной связи увечья, заболевания записывается через тире после соответствующих диагнозов увечий, заболеваний в формулировках, определенных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе;

12) в пункте 8 - почтовый адрес ВВК, проводившей освидетельствование.

48. Форма N 12 заверяется подписями председателя и секретаря ВВК с указанием воинских званий (при наличии), инициалов имен, фамилий в именительном падеже, а также заверяется печатью воинской части (организации), в которой создана ВВК, проводившая освидетельствование.