Форма N 2. Медицинская характеристика на военнослужащего, направляемого на медицинское освидетельствование

Угловой штамп

воинской части Вооруженных Сил

Российской Федерации (военно-медицинской

организации Министерства обороны

Российской Федерации)

МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

на военнослужащего, направляемого на

медицинское освидетельствование

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения военнослужащего)

находится под медицинским наблюдением в ___________________________________

(указать

___________________________________________________________________________

наименование воинской части, военно-медицинской организации)

с __________________________ по поводу ____________________________________

(указать месяц, год) (указать диагнозы,

___________________________________________________________________________

даты начала (прекращения) диспансерного наблюдения)

___________________________________________________________________________

За время медицинского наблюдения обращался за медицинской помощью по

поводу ____________________________________________________________________

(указать наименования военно-медицинских организаций (иных

___________________________________________________________________________

медицинских организаций), периоды прохождения военнослужащим в них

___________________________________________________________________________

медицинского обследования и лечения за последние 3 года и диагнозы, по

___________________________________________________________________________

поводу которых он проходил медицинское обследование и лечение)

Количество дней трудопотерь за последние 3 года: ______________________

Влияние исполнения обязанностей военной службы (службы по

военно-учетной специальности) на состояние здоровья: ______________________

___________________________________________________________________________

Врач воинской части

(военно-медицинской организации) __________________________________________

(воинское звание (при наличии),

подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.