Форма N 17. Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию в целях определения годности к военной службе на момент призыва на военную службу гражданина, досрочно уволенного с военной службы

ПРОТОКОЛ

заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому

освидетельствованию в целях определения годности к военной

службе на момент призыва на военную службу гражданина,

досрочно уволенного с военной службы

от "__" __________ 20__ г. N ____

1. Наименование военно-врачебной комиссии: ____________________________

___________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

3. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

4. Призван на военную службу __________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать дату призыва, наименование призывной комиссии)

5. Освидетельствован __________________________________________________

(указать дату, наименование военно-врачебных

___________________________________________________________________________

комиссий (вынесшей и утвердившей заключение)

по диагнозу: ______________________________________________________________

(указать диагноз)

___________________________________________________________________________

вынесено заключение N ____: _______________________________________________

(указать заключение, на основании

___________________________________________________________________________

которого гражданин был уволен с военной службы по призыву)

6. Рассмотрены документы, характеризующие состояние здоровья гражданина

на момент его призыва на военную службу (копии прилагаются): ______________

___________________________________________________________________________

(перечислить документы)

___________________________________________________________________________

7. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Заключение военно-врачебной комиссии: ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Результаты голосования:

"За" - ________________________ человек;

(указать количество)

"Против" - ________________________ человек;

(указать количество)

"Воздержались" - ________________________человек.

(указать количество)

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ________________________

___________________________________________________________________________

(указать фамилии, инициалы имени и отчества)

___________________________________________________________________________

прилагается к протоколу.

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии:

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

10. Заключение военно-врачебной комиссии отправлено:

___________________________________________________________________________

(указать адрес отправки, дату, исходящий номер)