Форма N 1. Служебная характеристика на военнослужащего, направляемого на медицинское освидетельствование

Форма N 1

Угловой штамп

воинской части (организации)

Вооруженных Сил Российской Федерации

СЛУЖЕБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

на военнослужащего, направляемого

на медицинское освидетельствование

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения военнослужащего)

В Вооруженных Силах Российской Федерации с ____________________________

(указать дату)

Проходит военную службу в _____________________________________________

(указать наименование

___________________________________________________________________________

воинской части (организации) Вооруженных Сил Российской Федерации

с ______________

(указать дату)

Военно-учетная специальность __________________________________________

(указать наименование, срок службы)

В занимаемой воинской должности _______________________________________

(указать наименование)

с ______________

(указать дату)

Сведения о военнослужащем: ____________________________________________

(указать воинскую должность,

___________________________________________________________________________

на которую он предназначается, сведения о влиянии состояния здоровья на

___________________________________________________________________________

способность исполнять обязанности военной службы, службы по военно-учетной

___________________________________________________________________________

специальности, сведения об исполнении обязанностей военной службы при

___________________________________________________________________________

обстоятельствах, указанных в абзацах третьем и пятом подпункта "а",

___________________________________________________________________________

подпунктах "в" и "г" пункта 94 Положения о военно-врачебной экспертизе <*>,

___________________________________________________________________________

сведения о выполнении при исполнении обязанностей военной службы работ,

___________________________________________________________________________

указанных в абзаце третьем подпункта "а" пункта 94 Положения

о военно-врачебной экспертизе <*>)

Выводы: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Командир (начальник, руководитель) ________________________________________

(воинское звание (при наличии),

подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<*> Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2020, N 10, ст. 1336).

Приложение N 1. Формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации Форма N 2. Медицинская характеристика на военнослужащего, направляемого на медицинское освидетельствование