Форма N 7. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

Место

для фотографии

(печать военного комиссариата

муниципального образования

(муниципальных образований)

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

поступающего на военную службу по контракту

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ________________

___________________________________________________________________________

2. Воинское звание ____________________________________________________

(указать при наличии)

3. Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Сведения о прохождении военной службы ______________________________

___________________________________________________________________________

(указывается при прохождении гражданином военной службы)

5. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного наблюдения: _

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Наличие аллергических состояний, препятствующих проведению

профилактических прививок и лечению антибиотиками: ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Цели медицинского освидетельствования, не связанные с определением

категории годности к военной службе: ______________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются при наличии)

8. Имеющаяся военно-учетная специальность: ____________________________

___________________________________________________________________________

(указывается при наличии)

9. Результаты медицинского обследования:

10. Результаты медицинского освидетельствования:

11. Заключение военно-врачебной комиссии:

а) при предварительном медицинском освидетельствовании

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г. Протокол N _________________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

б) при окончательном медицинском освидетельствовании

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г. Протокол N _________________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.