Форма N 4. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство (в том числе в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом)

Форма N 4

СПРАВКА N ___

о состоянии здоровья гражданина, выезжающего

в иностранное государство (в том числе в иностранное

государство с неблагоприятным жарким климатом)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Воинское звание ____________________________________________________

(при наличии)

4. Место службы _______________________________________________________

(указать место службы военнослужащего)

5. Выезжает в: иностранное государство/иностранное государство с

неблагоприятным жарким климатом (ненужное зачеркнуть).

6. Результаты диагностических исследований:

Наименование диагностических исследований	Дата, номер (при наличии), результат исследования
1	2
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Общий (клинический) анализ крови
Тромбоциты крови
Общий анализ мочи
Электрокардиография в покое
Электрокардиография с физическими упражнениями
Измерение внутриглазного давления
Исследование уровня глюкозы в крови
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
Серологические реакции на сифилис
Определение группы и резус-принадлежности крови
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)

7. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты	Результаты медицинского освидетельствования
1	2
Врач-хирург


Врач-терапевт


Врач-невролог


Врач-психиатр


Врач-офтальмолог


Врач-оториноларинголог


Врач-дерматовенеролог


Врач-стоматолог


Врач - акушер-гинеколог


Врачи других специальностей

8. Противопоказания для проведения профилактических прививок: _________

(указать

___________________________________________________________________________

при наличии)

9. Санация полости рта: пройдена/не пройдена (ненужное зачеркнуть)

10. Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. Протокол N _______________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

11. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

13. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________