XXII. Заполнение формы N 21 "Свидетельство о болезни"

69. В форме N 21 "Свидетельство о болезни" (приложение N 1 к настоящему приказу) (далее - форма N 21) указываются:

1) в заглавии - номер, соответствующий порядковому номеру, за которым записан освидетельствуемый в графе 1 формы N 15;

2) дата заседания ВВК;

3) наименование ВВК в родительном падеже;

4) в пункте 1 - фамилия, имя и отчество (при наличии) освидетельствуемого в именительном падеже;

5) в пункте 2 - дата рождения освидетельствуемого;

6) в пункте 3 - наименование добровольческого формирования, в котором пребывает освидетельствуемый, и условное наименование воинской части-формирователя в предложном падеже, а также даты начала и окончания действия контракта о пребывании в добровольческом формировании;

7) в пункте 4 - клинический диагноз увечий, заболеваний освидетельствуемого.

После каждой нозологической единицы клинического диагноза в скобках указывается ее порядковый номер арабской цифрой и соответствующая причинная связь увечья, заболевания с исполнением обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании в формулировках, предусмотренных пунктом 153 Положения о военно-врачебной экспертизе;

8) в пункте 5 - заключение ВВК, вынесенное в отношении освидетельствуемого, в формулировке, определенной абзацем четвертым подпункта 1 пункта 23 приложения N 3 к Порядку оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу), с указанием после него в скобках арабскими цифрами порядковых номеров нозологических единиц клинического диагноза, по которым освидетельствуемый был признан не годным к пребыванию в добровольческом формировании.

Заключение ВВК заверяется подписями председателя ВВК и секретаря ВВК с указанием воинских званий (при наличии), инициалов имен, фамилий в именительном падеже, а также печатью воинской части (организации), в которой создана ВВК, проводившая освидетельствование;

9) в пункте 6 - почтовый адрес ВВК, проводившей освидетельствование;

10) в пункте 7 - почтовый адрес освидетельствуемого.

70. В пункте 8 для заключения вышестоящей ВВК оставляется свободное (неразлинованное) поле не менее 90 мм по высоте.

Заключение вышестоящей ВВК оформляется в соответствии с пунктом 11 Порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу).

71. В пункте 9 указывается почтовый адрес вышестоящей ВВК.