Форма N 8. Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе

Форма N 8

КАРТА

медицинского освидетельствования

гражданина, пребывающего в запасе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ________________

___________________________________________________________________________

2. Воинское звание ____________________________________________________

3. Военно-учетная специальность _______________________________________

___________________________________________________________________________

4. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма	Дата, номер (при наличии), результат
1	2
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Электрокардиография в покое
Электрокардиография с физическими упражнениями
Исследование уровня глюкозы в крови
Внутриглазное давление
Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования

5. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты	Дата, результат медицинского освидетельствования
1	2
Врач-хирург
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Врач-стоматолог
Врач-дерматовенеролог
Врачи других специальностей

6. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г. Протокол N _________________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.