3.1 Немедикаментозные методы лечения ТП плода

- В 36 недель рекомендовано ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в ТП плода, медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, возможными методами родоразрешения и их осложнениями [6, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано предлагать пациентке проведение корригирующей гимнастики и акупунктуры для самостоятельного поворота плода на головку [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Эффективность корригирующей гимнастики (комплекс гимнастических упражнений по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е., Диканю И.Ф.) и акупунктуры не доказана.

- Рекомендовано предложить пациентке наружный поворот плода на головку (при отсутствии противопоказаний к естественным родам) для снижения вероятности кесарева сечения (КС) [5 - 9, 14 - 17].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Эффективность наружного поворота плода на головку составляет 30 - 80% [8]. При успешном наружном повороте плода на головку в 5% наблюдений отмечается спонтанная реверсия плода [15, 16]. Необходимо предупредить пациентку о том, что успех манипуляции зависит от многих факторов и никогда не может быть гарантирован на 100%.

- Для изменения положения плода рекомендовано проводить наружный поворот плода на головку врачу акушеру-гинекологу, владеющему техникой наружного поворота, в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы [6, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Наружный поворот плода на головку необходимо проводить в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб, ультразвуковой диагностики.

- Наружный поворот плода на головку рекомендовано проводить в срок >= 36 недель беременности у первородящих и >= 37 недель беременности у повторнородящих [18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Наружный поворот плода на головку рекомендовано проводить при отсутствии противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути, удовлетворительном состоянии плода (по данным кардиотокографии (КТГ), допплерографического исследования кровотока в артерии пуповины), нормальном количестве амниотической жидкости [15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Наружный поворот плода на головку не рекомендовано проводить при наличии следующих противопоказаний: планируемое оперативное родоразрешение путем КС; кровотечение во второй половине беременности; патологическая/сомнительная КТГ; нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрического исследования; ЗРП с нарушением кровотока в артерии пуповины; аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту; многоплодие (кроме поворота второго плода после рождения первого плода); рубец на матке; грубые пороки развития плода, мертвый плод; разгибание головки плода; преэклампсия или артериальная гипертензия; разрыв плодных оболочек; отсутствие добровольного информированного согласия на проведение операции наружного поворота; маловодие и многоводие; неустойчивое положение плода [8, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Перед проведением наружного поворота плода на головку рекомендовано информировать пациентку о возможных осложнениях, риск которых не превышает 0,5% [8, 15, 16]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: К возможным осложнениям наружного акушерского поворота, требующих проведения экстренного КС, относятся: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; преждевременные роды; дородовое излитие околоплодных вод; разрыв матки; эмболия околоплодными водами; дистресс плода.

- Перед проведением наружного поворота плода на головку рекомендовано учитывать предикторы его успешного выполнения, к которым относятся: высокий паритет; абдоминальная пальпация головки плода; отсутствие ожирения; прикрепление плаценты на задней или боковых стенках матки; чисто ягодичное предлежание плода; индекс амниотической жидкости более 10 см [9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При выполнении наружного поворота плода на головку рутинный токолиз не рекомендован (особенно у повторнородящих) [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При выполнении наружного поворота плода на головку рутинное использование спинальной или эпидуральной анестезии не рекомендовано [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Несенсибилизированным резус-отрицательным пациенткам после наружного поворота плода на головку рекомендовано дополнительно назначить иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]** в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- В случае успешного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести беременность согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность" <1>, при спонтанном начале родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути [9, 15, 23 - 32].

--------------------------------

<1> Клинические рекомендации "Нормальная беременность" http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае неэффективного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести роды через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний для естественного родоразрешения [9, 15, 23 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).