Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

Управление федерального

казначейства Министерства

финансов Российской Федерации

по __________________________

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу погасить принадлежащие _____________________________________

(Ф.И.О. полностью векселедержателя)

__________________________________________________________________

(паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан,

__________________________________________________________________

дата рождения, место прописки (с индексом),

дом. и раб. телефоны)

векселя, выпущенные Министерством финансов Российской Федерации 1

сентября 1995 года, серии ___-АПК со сроком погашения не ранее 31

августа ____ года на общую сумму _________ рублей _____ копеек, в

количестве _________ штук, в т.ч.

(деноминированные рубли)

┌─────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┐

│ Номинал │ Количество │ Сумма │

├─────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤

│10 тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤

│50 тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤

│100 тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤

│Свободный │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤

│Всего │ │ │

└─────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────┘

Средства в счет погашения векселей просим перечислить:

______________________________________________________

(банковские реквизиты)

Ф.И.О., Векселедержателя

Подпись,

дата.