1. Сведения о заявителе

1.1

Полное и сокращенное (при наличии) наименование для юридического лица, фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации

1.2

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации

1.3

Адрес в пределах местонахождения юридического лица

1.4

Адрес регистрации по месту жительства месту пребывания индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации

1.5

Номер телефона (руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя), гражданина Российской Федерации

1.6.

Фамилия, имя и отчество (при наличии) иностранного физического лица

Номер телефона иностранного физического лица

2. Прошу:

Возобновить действие разрешения серия/номер

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N по порядку

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения (копия или подлинник)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

___________________________

наименование заявителя - для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя - для индивидуального предпринимателя, гражданина, иностранного физического лица

________________

подпись заявителя (уполномоченного представителя)

"__" ________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)