Приложение N 12. Путевой лист (Рекомендуемый образец)

Приложение N 12

к Руководству (п. 106)

Рекомендуемый образец

Штамп (реквизиты) учреждения Водитель и старший машины

проинструктированы

Действителен по _________________________

"__" ___________ 20__ г. (воинское (специальное)

звание, подпись,

инициалы, фамилия)

ПУТЕВОЙ ЛИСТ N _____

"__" ___________ 20__ г.

Воинская часть (подразделение) ____________________________________________

Водитель _______________________ Старший машины ___________________________

(воинское (специальное) (воинское (специальное)

звание, фамилия, звание, фамилия, инициалы)

инициалы)

Маршрут движения __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

М.П. (должность, воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия

лица, ответственного за эксплуатацию техники)

Машина технически исправна:	Техническое состояние машины проверил:	Убытие		Прибытие
		по наряду	фактически	по наряду	фактически
Старший техник (техник) подразделения	Техник по безопасности - начальник контрольно-технического пункта

		(часы, минуты, дата)		(часы, минуты, дата)
___________________________ воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)	___________________________________ (воинское (специальное) звание, инициалы, фамилия)
		_______________________ (показания одометра (спидометра)		_______________________ (показания одометра (спидометра)
	Дата	Дежурный по парку		Дежурный по парку
"__" _______ 20__ г.
	Время	_______________________ (воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)		_______________________ (воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)
	Подпись

Код документа	Номер документа	Дата документа	Основание (цель) выписки	Марка машины	Регистрационный знак машины	Марка прицепа	Регистрационный знак прицепа	Группа эксплуатации	Перевозимый груз	Масса груза, тонн
033	005	032	045	151	151	152	013	160	065	161