I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ

Тип, марка и модель машины ____________________________________________

Предприятие-изготовитель ______________________________________________

Дата изготовления _____________________________________________________

Идентификационный (VIN) N _____________________________________________

Шасси (рама) N ________________________________________________________

Модель и N двигателя(й) _______________________________________________

Кузов (кабина) N ______________________________________________________

Паспорт транспортного средства N ______________________________________

При заводских приемо-сдаточных испытаниях машина прошла ____ км, тяговый двигатель имеет наработку ____ ч.

Электрооборудование машины ____________________________________________

(наличие экранировки, герметизации)

На шасси смонтировано _________________________________________________

(наименование спецоборудования, индекс)

Использование тягового двигателя шасси в качестве привода спецоборудования

(надстройки) ______________________________________________________________

(основного, запасного, не используется)

Установлены двигатели для привода спецоборудования ____________________

___________________________________________________________________________

(марка, номер двигателя)

___________________________________________________________________________

Серия ____ N _______