III. Термины и определения, применяемые в Рекомендациях

6. Информационное сопровождение застрахованных лиц - информирование застрахованных лиц и их законных представителей страховыми представителями на всех этапах оказания им медицинской помощи (пункт 231 Правил).

7. Индивидуальное информирование - персонализированное информационное сопровождение конкретного застрахованного лица или его законного представителя (пункты 233, 234, 235 и 267 Правил).

8. Электронный журнал - совокупность записей в базе данных информационной системы (Приложение И Общих принципов).

9. Контакт-центр ("Горячая линия") - комплекс организационных мероприятий и технических средств, обеспечивающих возможность устного обращения граждан по телефону "Горячей линии" по вопросам в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 233 Правил, Приложение И Общих принципов).

Для реализации работы "Горячей линии" территориальный фонд и страховые медицинские организации выделяют линию с прямым городским и федеральным телефонным номером, привлекают организацию по обработке звонков на условиях аутсорсинга или организуют интеграцию имеющихся служб информирования населения многоканальными телефонами.

10. Администратор контакт-центра ("Горячая линия") - специалист территориального фонда, осуществляющий контроль и анализ работы с обращениями граждан, поступившими по телефону, разрабатывающий предложения и мероприятия, направленные на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи, эффективной работы страховых медицинских организаций (Приложение И Общих принципов).

11. Оператор 1 уровня - специалист контакт-центра ("Горячая линия"), непосредственно осуществляющий работу (фиксирование входящих звонков, переадресация) с устными обращениями граждан, поступившими по телефону, в соответствии со стандартами обслуживания по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы) (Приложение И Общих принципов).

12. Оператор 2 уровня - специалист территориального фонда или иной организации, взаимодействующей с контакт-центром ("Горячая линия") на территории субъекта Российской Федерации, деятельность которого направлена на предоставление информации по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера, на принятие мер в случае неудовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях, а также работой страховых медицинских организаций (Приложение И Общих принципов).

13. Страховой представитель - уполномоченное лицо страховой медицинской организации, которое осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц и их законных представителей на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе по обращениям застрахованных (пункт 231 Правил).

Информирование застрахованных лиц страховыми представителями осуществляется как по телефону контакт-центра ("Горячая линия"), так и иными способами информирования, доступными для застрахованного лица (СМС уведомление, мессенджеры, почтовые рассылки, памятки, брошюры, листовки и др.), при визите застрахованного лица в медицинскую организацию, в страховую медицинскую организацию.

14. Страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра ("Горячей линии") страховой медицинской организации, прошедший подготовку на базе страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы) и осуществляющий маршрутизацию вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами (пункт 233 Правил).

Страховой представитель 1 уровня осуществляет телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них.

15. Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, прошедший специальную подготовку на базе образовательной организации высшего образования по утвержденной программе с получением подтверждающего документа, деятельность которого направлена на защиту прав и законных интересов застрахованных лиц, в сфере обязательного медицинского страхования, на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий (пункт 234 Правил). Страховой представитель 2 уровня осуществляет работу с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе при профилактических медицинских осмотрах, диспансеризации, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, организацию индивидуального информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки, мониторинг и анализ результатов профилактических мероприятий, в том числе профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, подготовку предложений для медицинских организаций по организации профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

Деятельность страхового представителя 2 уровня осуществляется в страховой медицинской организации, в медицинской организации (в соответствии с графиком работы) (пункт 231 Правил).

Медицинская организация безвозмездно предоставляет страховой медицинской организации доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и средств информирования, в том числе информационных стендов, информационных интерактивных панелей, средств телекоммуникационной связи, а также для деятельности представителей страховой медицинской организации) (пункт 231 Правил).

Под профилактическими мероприятиями для целей настоящих Рекомендаций понимается проведение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения, финансовое обеспечение которых осуществляется в рамках базовой программы за счет средств обязательного медицинского страхования.

Страховой представитель 2 уровня:

а) информирует застрахованных лиц о:

медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;

видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования;

праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;

прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования в соответствии с Порядком проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Минздрава России от 13.03.2019 N 124н (зарегистрирован Минюстом России 24.04.2019, регистрационный N 54495);

- прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований, согласно Порядку проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденному приказом Минздрава России от 29.03.2019 N 173н (зарегистрирован Минюстом России от 25.04.2019, регистрационный N 54513);

последствиях непрохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения;

перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании поданных медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);

правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования;

б) содействует привлечению застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки, к прохождению профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, в том числе организует их индивидуальное информирование в письменной или иных формах о возможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале (месяце) в медицинской организации, к которой они прикреплены;

в) организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки для проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, но не обратившихся в медицинскую организацию для их прохождения, в том числе для проведения телефонных опросов данных застрахованных лиц страховым представителем 1 уровня;

г) анализирует данные опросов (анкетирование) населения о доступности медицинской помощи, результаты опроса (анкетирования) страховая медицинская организация доводит до руководителей медицинских организаций, территориальных фондов, органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья;

д) ежемесячно (на основании результатов профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, отраженных в реестрах счетов) ведет учет застрахованных лиц:

прошедших профилактический медицинский осмотр, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний;

начавших прохождение диспансеризации;

завершивших первый этап диспансеризации;

направленных на второй этап диспансеризации;

завершивших второй этап диспансеризации;

не прошедших первый этап диспансеризации;

подлежащих и отказавшихся от прохождения второго этапа диспансеризации;

подлежащих взятию на диспансерное наблюдение;

е) осуществляет повторное информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, первого этапа диспансеризации, в том числе с изменением каналов информирования при необходимости, контроль полноты охвата вторым этапом диспансеризации застрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе:

контролирует по реестрам счетов, предъявленных к оплате, факты обращений застрахованных лиц в медицинские организации для прохождения второго этапа диспансеризации;

при отсутствии информации об обращении в медицинскую организацию для прохождения второго этапа диспансеризации в течение трех месяцев после завершения первого этапа диспансеризации организует информирование застрахованных лиц о необходимости обращения в медицинскую организацию для проведения дальнейших профилактических мероприятий (диспансеризации) в рамках второго этапа;

осуществляет анализ работы медицинских организаций по показателю полноты охвата в трехмесячный срок вторым этапом диспансеризации лиц, подлежащих прохождению второго этапа диспансеризации и не отказавшихся от него;

ж) ежемесячно (на основании результатов профилактических мероприятий, отраженных в реестрах счетов) анализирует результаты профилактических мероприятий, на основании которых формирует и ведет аналитический учет застрахованных лиц:

не прошедших профилактические мероприятия, в том числе диспансеризацию, в установленный срок;

прошедших профилактические мероприятия (в полном объеме или частично) в разрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению.

Данные о присвоенной группе здоровья и выявленных хронических заболеваниях, полученные страховыми представителями 2 уровня, подлежат сохранению на информационном ресурсе, доступ к которому имеют страховые представители 3 уровня.

з) проводит опросы (анкетирование) населения о доступности медицинской помощи в медицинских организациях.

16. Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший на базе образовательной организации высшего образования специальную подготовку по соответствующей программе с получением подтверждающего документа, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи (пункт 235 Правил).

Страховой представитель 3 уровня осуществляет рассмотрение обращений (жалоб) застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе обеспечение индивидуального информирования и сопровождение застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, проводит информационную работу с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирования приверженности к лечению.

Страховой представитель 3 уровня осуществляет информирование застрахованных лиц по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц);

о необходимости выполнения назначений и рекомендаций по результатам оказания медицинской помощи.

Страховой представитель 3 уровня осуществляет контроль выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

Страховой представитель 3 уровня в течение двух рабочих дней после размещения медицинской организацией на информационном ресурсе территориального фонда сведений о получении рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации обеспечивает проведение медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 257 Правил).

Страховой представитель 3 уровня контролирует фактическое исполнение застрахованными лицами объемов медицинской помощи в медицинских организациях, анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации.

Страховой представитель 3 уровня:

в автоматическом режиме осуществляют отбор случаев для проведения контроля объемов, качества и условий предоставленной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

организует проведение по отобранным случаям проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на предмет выявления нарушений условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, пациентам со злокачественными новообразованиями, пациентам, взятым на диспансерный учет по результатам проведенной диспансеризации,

- организует проведение экспертиз качества медицинской помощи по отобранным случаям с применением лекарственной терапии (химиотерапии).

Страховой представитель 3 уровня контролируют соблюдение законных прав застрахованных лиц на получение гарантированной бесплатной и доступной медицинской помощи, в том числе пациентов с онкологическим заболеваниям, оказывает, при необходимости, правовую и методическую поддержку застрахованным лицам при возникновении спорных случаев в досудебном и судебном порядках.

Страховой представитель 3 уровня на основании данных о присвоенной группе здоровья и выявленных хронических заболеваниях, представленных страховым представителем 2 уровня, организует индивидуальное сопровождение лиц (при наличии согласия) на всех этапах оказания медицинской помощи.

Страховой представитель 3 уровня на основании данных информационного ресурса о застрахованных лицах формирует индивидуальную историю страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием на основе сведений реестров-счетов на оплату медицинской помощи на всех этапах ее оказания, по случаям подозрения на онкологическое заболевание или установленного диагноза онкологического заболевания, по впервые выявленным заболеваниям или при продолжающемся лечении.

Индивидуальная история страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием должна содержать следующую информацию:

единый номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

номера и даты счетов на оплату медицинской помощи;

коды медицинских организаций, оказавших медицинскую помощь;

о посещсниях/обращениях в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства/прикрепления;

о законченных случаях лечения в условиях стационара и дневного стационара;

даты начала и окончания оказания медицинской помощи;

о диагнозах основном и сопутствующем по МКБ-10;

результаты обращения за медицинской помощью;

сведения о диспансерном наблюдении.

Данные сведения формируются в хронологической последовательности по датам оказания законченных случаев лечения и/или медицинских услуг.

При реализации застрахованным лицом права выбора (замены) страховой медицинской организации в связи с изменением места жительства полноту формирования индивидуальной истории страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием обеспечивает территориальный фонд (пункт 251 Правил).

Страховые представители 3 уровня на основании данных информационного ресурса о застрахованных лицах, подлежащих диспансерному наблюдению, организуют индивидуальное сопровождение лиц (при наличии согласия) на всех этапах оказания медицинской помощи и т.д.