Приложение 4

к Правилам ведения реестра банков

и иных организаций

Полное наименование (по уставу) __________________________________

Сокращенное наименование (по уставу) _____________________________

Возраст страховой организации (лет) __________________

Государственная регистрация в реестре

страховщиков: дата ___ номер ___

Лицензия на право проведения страховой

деятельности: дата ___ номер ___

ИНН (с кодом причины постановки на налоговый учет) _______________

Код ОКПО ______________

Финансовые реквизиты: ____________________________________________

Адрес местонахождения ____________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Телефон __________________________ Факс __________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

Инициалы, фамилия, должность и телефон контактного лица __________

__________________________________________________________________

Сведения об учредителях и основных акционерах (участниках)

страховой организации ____________________________________________

__________________________________________________________________

Характеристика деятельности страховой организации по обслуживанию

клиентов - участников внешнеэкономической деятельности ___________

__________________________________________________________________

История, репутация, положение на рынке и прочие сведения, которые

страховая организация желает сообщить о себе _____________________

__________________________________________________________________

Дата заполнения ________________

_____________________________________ __________ Инициалы, фамилия

(наименование должности руководителя) (подпись)

Главный бухгалтер __________ Инициалы, фамилия

(подпись)

М.П.