Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по проведению

экзаменов на право управления

транспортными средствами и выдаче

водительских удостоверений,

утвержденному приказом МВД России

от 20.02.2021 N 80

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МВД России от 05.03.2024 N 90)

(см. текст в предыдущей редакции)

(Форма)

Заявление о предоставлении государственной услуги

Дата		Подразделение Госавтоинспекции	Получено через ЕПГУ
Время			Получено через МФЦ
			Категория (подкатегория) ТС
	ЗАЯВЛЕНИЕ N

			Стаж с

			Особые отметки:

1. ФАМИЛИЯ			ИМЯ		ОТЧЕСТВО (при наличии)
2. Дата рождения			3. Место рождения
4. Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
5. Пол	М	Ж	6. Телефон	6.1. СНИЛС (при наличии)
7. Документ, удостоверяющий личность			Серия	Номер		Дата выдачи
Орган, выдавший документ					Код органа, выдавшего документ (при наличии)

8. Медицинское заключение	Серия	Номер	Дата выдачи
Медицинская организация, выдавшая документ		Категории (подкатегории)	Медицинские ограничения
Медицинская организация, выдавшая документ		Категории (подкатегории)	Медицинские показания

9. Свидетельство о профессии водителя	Серия	Номер	Дата выдачи
Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, выдавшей свидетельство		Категория (подкатегория)	Дополнительные сведения
		Тип трансмиссии	Дополнительные сведения

10. Водительское удостоверение (при наличии)	Серия	Номер	Дата выдачи
Кем выдано		Категории (подкатегории)	Особые отметки

Транслитерация	ФАМИЛИЯ	ИМЯ	ОТЧЕСТВО (при наличии)

Предоставление государственной услуги по заявлению N __ от ____				ПРЕКРАЩЕНО

Заявление сформировано

"__" ______ 20__ г.

(дата)

____________________

(подпись, инициалы, фамилия, должностного лица)

Полноту и достоверность данных проверил, с транслитерацией согласен

"__" ______ 20__ г.

(дата)

____________________

(подпись, инициалы, фамилия, заявителя)