Приложение N 4. Заявка на предоставление водных биологических ресурсов в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (для физических лиц, относящихся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации) (Форма)

ЗАЯВКА

на предоставление водных биологических ресурсов

в пользование для осуществления рыболовства в целях

обеспечения традиционного образа жизни и осуществления

традиционной хозяйственной деятельности коренных

малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока

Российской Федерации (для физических лиц, относящихся

к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего

Востока Российской Федерации) <1>

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федерального агентства

по рыболовству)

1. Заявитель, заинтересованный в предоставлении в пользование водных

биологических ресурсов внутренних морских вод Российской Федерации,

территориального моря Российской Федерации, а также анадромных, катадромных

и трансграничных видов рыб

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,

___________________________________________________________________________

относящегося к коренным малочисленным народам Севера, Сибири

и Дальнего Востока Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

дата (день, месяц, число) и место рождения)

1.1. Данные документа, удостоверяющего личность: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.2. Сведения о национальной принадлежности: ______________________________

1.3. Место традиционного проживания: ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.4. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.5. Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), номер

телефона: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу предоставить мне указанные ниже объемы водных биологических

ресурсов в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения

традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной

деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего

Востока Российской Федерации на 20__ год.

Информация об объемах водных биологических ресурсов указывается в отношении

заявителя, включая несовершеннолетних детей, а также лиц, в отношении

которых заявитель осуществляет опеку или попечительство (при наличии).

1.6. Законный представитель: ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

2. В обоснование запрашиваемых мной объемов водных биологических ресурсов

сообщаю о том, что имею на иждивении (опека, попечительство) в том числе

несовершеннолетних детей (при наличии):

2.1. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, чьи интересы

___________________________________________________________________________

представляет законный представитель, дата (день, месяц и год) рождения,

___________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной

принадлежности, адрес регистрации по месту жительства,

___________________________________________________________________________

номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)

2.2. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, чьи интересы

___________________________________________________________________________

представляет законный представитель, дата (день, месяц и год) рождения,

___________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной

___________________________________________________________________________

принадлежности, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона и

адрес электронной почты (при наличии)

2.3. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, чьи интересы

___________________________________________________________________________

представляет законный представитель, дата (день, месяц и год) рождения,

___________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной

принадлежности, адрес регистрации по месту жительства,

___________________________________________________________________________

номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)

2.4. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, чьи интересы

___________________________________________________________________________

представляет законный представитель, дата (день, месяц и год) рождения,

___________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной

принадлежности, адрес регистрации по месту жительства,

___________________________________________________________________________

номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)

3. Сведения о наличии на дату подачи заявки нарушений законодательства

Российской Федерации о рыболовстве и сохранении водных биологических

ресурсов, допущенных за предыдущий календарный год:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий

год (в случае если ранее осуществлялось традиционное рыболовство): ________

___________________________________________________________________________

(вид водных биологических ресурсов, объем добычи (вылова), район добычи

(вылова)

___________________________________________________________________________

5. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя ___________

(фамилия,

___________________________________________________________________________

имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

подтверждающего полномочия лица на подписание и подачу заявки)

┌─┐

│ │ Настоящим подтверждаю достоверность представленных в настоящей заявке

└─┘ сведений и выражаю согласие на обработку персональных данных в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись заявителя (лица, уполномоченного на подписание заявки)

____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата __________