Приложение N 2. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала на ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Заявление

о распоряжении средствами (частью средств) материнского

(семейного) капитала на ежемесячную выплату в связи

с рождением (усыновлением) второго ребенка

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество

(при наличии)

___________________________________________________________________________

1. Дата рождения заявителя ________________________________________________

2. Статус _________________________________________________________________

(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/

мужчина - единственный усыновитель),

ребенок - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Принадлежность к гражданству ___________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо

без гражданства - указать нужное)

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

6. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал <1>

___________________________________________________________________________

(серия, номер сертификата, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Адрес места жительства _________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы;

___________________________________________________________________________

номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ,

удостоверяющий личность), контактный телефон)

8. Сведения о представителе _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства (временного проживания),

контактный телефон)

9. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Прошу назначить ежемесячную выплату за счет средств материнского

второго

(семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) ------- ребенка:

Настоящим заявлением подтверждаю:

средства перечислять:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на ежемесячную выплату,

__________________________________________________________________________;

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении

ребенка (детей) в отношении своего ребенка (детей), ______________________;

(указать - не совершала

(не совершал),

совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на ежемесячную выплату, ___________________________________;

(указать - не принималось

(принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры

государственной поддержки,

__________________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки,

__________________________________________________________________________.

(указать - не принималось (принималось)

Об ответственности за достоверность указанных в заявлении и представленных

сведений предупреждена (предупрежден).

___________________________________________________________________________

(указать - предупреждена) (подпись заявителя)

Об обязанности сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих на

установление выплаты не позднее 1 месяца с момента наступления события,

предупреждена (предупрежден) _____________________________________________.

(указать - предупреждена) (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

____________ ______________________

(дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в пп. 1 - 11 заявления,

соответствуют предъявленным документам _______________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_________________________ _______________________ _________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (ФИО специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)