Приложение 1. Сведения к заявлению на ежемесячную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала

Приложение 1

к заявлению о распоряжении

средствами (частью средств)

материнского (семейного) капитала

на ежемесячную выплату в связи

с рождением (усыновлением)

второго ребенка

См. данную форму в MS-Word.

Сведения

к заявлению на ежемесячную выплату за счет средств

материнского (семейного) капитала

1. Сведения о составе семьи:

N п/п	Степень родства	ФИО	СНИЛС <1>	Сведения документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Адрес места жительства (пребывания)	Сумма дохода

2. Сведения о доходах, полученных в денежной форме <2>:

2.1. Сведения о доходах (ФИО лица, чьи доходы указываются) ________________

N п/п

Наименование дохода

Документ, подтверждающий получение дохода

Сумма дохода (руб. коп.)

Период, за который представляется информация

(с - по)

ИТОГО:

2.2. Сведения о доходах (ФИО лица, чьи доходы указываются) ________________

N п/п	Наименование дохода	Документ, подтверждающий получение дохода		Сумма дохода (руб. коп.)	Период, за который представляется информация (с - по)


			ИТОГО:

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) ____________________________________________________________

(указать - предупреждена) (подпись заявителя)

______________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя)

--------------------------------

<1> При отсутствии сведений проводятся работы по регистрации гражданина в системе обязательного пенсионного страхования.

<2> Сведения указываются на каждого члена семьи, учтенного в пункте 1.