Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

_______________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5

Подпись руководителя

органа исполнительной

власти субъекта

Российской Федерации

в области физической Всего в настоящей заявке

культуры и спорта _________/___________/ Допущено

М.П. подпись расшифровка ____________________ человек

подписи (прописью)

Подпись врача

________/___________________/

Подпись руководителя подпись расшифровка подписи

региональной

спортивной М.П.

федерации (при

наличии) _________/___________/ М.П.

М.П. подпись расшифровка медицинского врача

подписи учреждения