Приложение N 3. Рекомендуемый образец заявления на выдачу карантинного сертификата

____________________________________

(наименование уполномоченного органа

или территориального подразделения

уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу карантинного сертификата

Регион назначения (субъект Российской Федерации) __________________________

Отправитель и адрес его места нахождения __________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Получатель и адрес его места нахождения ___________________________________

Пункт отправления груза ___________________________________________________

Пункт назначения груза ____________________________________________________

Место выгрузки, место хранения груза (адрес склада) _______________________

Наименование подкарантинной продукции (груза, материала) __________________

Порода древесины (лесоматериалов) _________________________________________

Место происхождения груза _________________________________________________

Номер и дата экспертного заключения о фитосанитарном состоянии

подкарантинной продукции __________________________________________________

Выписка из лесной декларации (для лесоматериалов) _________________________

Количество мест, масса, объем и др. (кг, тонн, куб. м, кв. м, пог. м, шт.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Отличительные знаки (маркировка) __________________________________________

Представитель отправителя груза (ФИО) _____________________________________

(расшифровка подписи) "____________" 20 г.

М.П. (при наличии)

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты _________________________