Приложение. Акт проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении видов деятельности, отнесенных к полномочиям Госстроя России

Приложение

См. данную форму в MS-Word.

Образец

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СТРОИТЕЛЬСТВУ И ЖИЛИЩНО-

КОММУНАЛЬНОМУ КОМПЛЕКСУ

АКТ

N ______ "__" __________ 200 г.

ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОТНЕСЕННЫХ

К ПОЛНОМОЧИЯМ ГОССТРОЯ РОССИИ

Лицензиата _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Лицензия ____________ N __________ с ___________ по ______________

__________________________________________________________________

На объекте по адресу _____________________________________________

В организации по адресу __________________________________________

Основание проверки _______________________________________________

Было отмечено _________________________ Коды нарушений

_______________________________________ ------------------

_______________________________________

Предписание к акту N _______

Кому _____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Руководителю _____________________________________________________

должность

__________________________________________________________________

наименование предприятия и ИНН

__________________________________________________________________

На основании настоящего акта предлагается:

__________________________________________________________________

Код меры воздействия _____________________________________________

Указанные нарушения устранить к "__" _________ 200_ г.

Акт - предписание вручен "__" ___________ 200_ г.

Должность и подписи проверяющих:

__________________________________________________________________

От лицензиата ____________________________________________________

Должность _________________________ Подпись ______________________