Приложение N 1. Протокол консилиума врачей (онкологического) (Рекомендуемый образец)

Протокол консилиума врачей (онкологического)

Код организации по

Наименование медицинской ОКПО ________

организации

____________________________

Адрес

местонахождения ____________

Протокол консилиума врачей (онкологического)

1. Дата проведения: число __ месяц __ год ____

2. Форма проведения: очно - 1; заочно - 2.

3. Консилиум проведен с применением телемедицинских технологий: да - 1;

нет - 2.

4. Консилиум в составе:

Лечащий врач ________________ ______________________________

(должность) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Участник консилиума ________________ ______________________________

(должность) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Участник консилиума ________________ ______________________________

(должность) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Участник консилиума ________________ ______________________________

(должность) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _________________________;

6. Пол пациента: мужской - 1, женский - 2;

7. Дата рождения пациента: число _____ месяц _________ год ____;

8. Диагноз основного заболевания: __________________ код по МКБ-10 ____;

8.1. Классификация по TNM, с/р: ____ T ______, N ______, M ______;

8.2. Сведения о причинах проведения консилиума, течении заболевания

пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума _____________;

9. Решение консилиума: ___________________________________________________;

10. Особое мнение участника консилиума: ______________________

__________________________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника ___________________________,

должность участника ______________________________________________________.

11. Подписи участников консилиума: