Приложение N 4. Заявление о прекращении действия лицензии (Форма)

Министерство промышленности

и торговли Российской Федерации

Заявление

о прекращении действия лицензии

___________________________________________________________________________

(полное и (при наличии) сокращенное наименования юридического лица, его

организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или

иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по

___________________________________________________________________________

(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

за N ________, предоставленной ____________________________ "__" _______ г.

(наименование лицензирующего

органа)

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

в связи с ________________________________________________________________.

Место нахождения заявителя ________________________________________________

Почтовый адрес заявителя __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________,

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса

места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,

___________________________________________________________________________

(данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны)