Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма) (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Министерства промышленности и торговли

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

деятельности по разработке, производству,

испытанию, хранению, реализации

и утилизации боеприпасов (в том числе

патронов к гражданскому и служебному

оружию и составных частей патронов),

пиротехнических изделий IV и V классов

в соответствии с национальным стандартом,

применение пиротехнических изделий IV

и V классов в соответствии с техническим

регламентом, утвержденному приказом

Министерства промышленности и торговли

Российской Федерации

от 17 декабря 2020 г. N 4468

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Министерство промышленности

и торговли Российской Федерации

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

в форме:

выписки из реестра лицензий о принятом решении;

копии акта лицензирующего органа;

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в отношении

лицензиата:

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата, номер лицензии и дата ее выдачи (при наличии),

основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный

номер налогоплательщика (ИНН)

Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в

электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата предоставления государственной услуги

(отметить нужное):

заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

в форме электронного документа;

вручить представителю лицензиата.

Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны)

_________________ _________________ _____________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при

наличии)

М.П.

(при наличии)