Приложение N 1. Заявление о прохождении аттестации в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств для ветеринарного применения (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства сельского хозяйства

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по аттестации уполномоченного

лица производителя лекарственных

средств для ветеринарного применения,

утвержденному приказом

Минсельхоза России

от 14 декабря 2020 г. N 750

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Минсельхоз России

от _________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

____________________________

(номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прохождении аттестации в качестве уполномоченного лица

производителя лекарственных средств

для ветеринарного применения

Прошу рассмотреть вопрос о моей аттестации в качестве уполномоченного

лица производителя лекарственных средств для ветеринарного применения _____

__________________________________________________________________________.

(наименование и адрес в пределах места нахождения производителя

лекарственных средств для ветеринарного применения)

Копию приказа об аттестации (отказе в аттестации) прошу:

┌─┐

│ │ направить по следующему адресу электронной почты: _________________

└─┘

┌─┐

│ │ направить в форме документа на бумажном носителе по следующему

└─┘ адресу: ___________________________________________________________

┌─┐

│ │ выдать лично.

└─┘

На обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание,

блокирование, уничтожение, проверку достоверности представленных мною в

Минсельхоз России персональных данных ______________________________.

согласен(-на)

Подпись заявителя ______________ ________________________________________

(фамилия, инициалы)

Дата "__" __________ 20__ г.