Приложение N 3. Заявление об аннулировании аттестации в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств для ветеринарного применения (Форма)

В Минсельхоз России

от _________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

____________________________

(номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аннулировании аттестации в качестве уполномоченного лица

производителя лекарственных средств для ветеринарного применения

Прошу рассмотреть вопрос об аннулировании моей аттестации в качестве

уполномоченного лица производителя лекарственных средств для ветеринарного

применения ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование и адрес в пределах места нахождения производителя

лекарственных средств для ветеринарного применения)

Приказ об аттестации от ____________________ N ________________________

Копию приказа об аннулировании аттестации прошу:

┌─┐

│ │ направить по следующему адресу электронной почты: _________________

└─┘

┌─┐

│ │ направить в форме документа на бумажном носителе по следующему

└─┘ адресу: ___________________________________________________________

┌─┐

│ │ выдать лично.

└─┘

На обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание,

блокирование, уничтожение, проверку достоверности представленных мною в

Минсельхоз России персональных данных _________________________________.

согласен(-на)

Подпись заявителя ______________ ________________________________________

(фамилия, инициалы)

Дата "__" __________ 20__ г.