Приложение N 2. Анкета-заявление соискателя квалификационного аттестата

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

СОИСКАТЕЛЯ КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА

(заполняется печатными буквами)

1. Фамилия, имя, отчество соискателя (при смене фамилии в

скобках укажите прежнюю фамилию. Имя и отчество укажите полностью,

без сокращений)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Гражданство: ______________________________________________

3. Число, месяц, год рождения: _______________________________

4. Паспорт: серия ______ N __________ дата выдачи ____________

__________________________________________________________________

(наименование выдавшего органа)

5. Место жительства: индекс ___________ область ______________

город _________________

улица _______________________ дом ______ корп. ______

квартира ____________________

телефоны: рабочий (_______) _______ домашний (_______) _______

(код (код

города) города)

6. Имеете ли Вы непогашенную (неснятую) судимость за

преступления в сфере экономики?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

7. Имеете ли Вы высшее образование?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

наименование учебного заведения

__________________________________________________________________

специальность ________________________ год окончания _________

8. Имелся ли факт исключения из Реестра аттестованных лиц?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

9. Являлись ли Вы должностным лицом и / или специалистом

организации профессионального участника рынка ценных бумаг,

осуществляющей деятельность по управлению инвестиционными фондами,

паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными

фондами, а также организаций, осуществляющих деятельность

специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых

инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, у

которой была аннулирована лицензия на право осуществления

деятельности?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

Укажите наименование организации

__________________________________________________________________

Укажите период работы (с) ________________ (по) ______________

Укажите должность ____________________________________________

10. Место работы в настоящее время:

наименование организации _____________________________________

__________________________________________________________________

дата выдачи лицензии ______________ N лицензии _______________

должность ____________________________________________________

11. Прошу допустить меня к сдаче экзамена (выбрать вид

экзамена)

Базовый квалификационный экзамен

Специализированный экзамен серии 1.0

Специализированный экзамен серии 2.0

Специализированный экзамен серии 3.0

Специализированный экзамен серии 4.0

Специализированный экзамен серии 5.0

Специализированный экзамен серии 6.0

Специализированный экзамен серии 7.0

9. Ознакомлен с положением о том,

что для прохождения процедуры регистрации

(перерегистрации) в Реестре аттестованных

лиц в качестве руководителя и контролера

необходимо наличие высшего образования ___________________________

(личная подпись соискателя)

10. Дата сдачи базового экзамена (если зачтена апелляция,

укажите также дату апелляции)

__________________________________________________________________

11. Дата экзамена: ____________________________

12. Дата заполнения: __________________________

Личная подпись соискателя: ____________________