Приложение N 3. Анкета-заявление на регистрацию (перерегистрацию) (внесение изменений) в Реестре аттестованных лиц

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

НА РЕГИСТРАЦИЮ (ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ) (ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ)

В РЕЕСТРЕ АТТЕСТОВАННЫХ ЛИЦ

(заполняется печатными буквами)

1. Фамилия, имя, отчество соискателя (при смене фамилии в

скобках укажите прежнюю фамилию. Имя и отчество укажите полностью,

без сокращений)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Гражданство: ______________________________________________

3. Число, месяц, год рождения: _______________________________

4. Паспорт: серия _________ N _______ дата выдачи ____________

кем выдан ________________________________________________________

5. Место жительства: индекс __________ область _______________

город ___________________

улица ________________________________ дом ______ корп. ______

квартира _____________________

телефоны: рабочий (_______) _______ домашний (_______) _______

(код (код

города) города)

6. Квалификационный аттестат: серия ___ N ______ N протокола

___________ дата протокола _______________

7. Имеете ли Вы непогашенную (неснятую) судимость за

преступления в сфере экономики?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

8. Имеете ли Вы взыскание за административное правонарушение в

области финансов и рынка ценных бумаг?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

9. Имеете ли вы высшее образование?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

наименование учебного заведения ______________________________

специальность ______________ год окончания ___________________

10. Имелся ли факт отзыва квалификационного аттестата и

исключения из Реестра аттестованных лиц?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

11. Являлись ли Вы должностным лицом и / или специалистом

организации - профессионального участника рынка ценных бумаг,

осуществляющей деятельность по управлению инвестиционными фондами,

паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными

фондами, а также организаций, осуществляющих деятельность

специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых

инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, у

которой была аннулирована лицензия на право осуществления

деятельности?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

Наименование организации _____________________________________

Период работы (с) ____________________ (по) __________________

Должность ____________________________________________________

12. Место работы в настоящее время:

Наименование организации _____________________________________

Дата выдачи лицензии ____________ N лицензии _________________

(лицензия на право осуществления

профессиональной деятельности на рынке

ценных бумаг)

Должность ____________________________________________________

Должностная категория (выбрать нужное)

┌─┐ ┌─┐

│ │ руководитель │ │ руководитель

└─┘ высшего звена └─┘ среднего звена

┌─┐ ┌─┐

│ │ контролер │ │ специалист

└─┘ └─┘

Личная подпись: ______________ Дата заполнения: ______________

----------------------------------------------------------------

Ниже этой линии анкету заполняет

руководитель организации

Факт постоянной работы _______________________________________

(Ф.И.О. работника)

в ________________________________________________________________

(наименование организации)

по состоянию на ____/____/____ в указанной должности подтверждаю.

К квалификации указанного лица организация претензий не имеет.

____________________________

(должность руководителя)

____________________________ ______________________

(Ф.И.О. руководителя) (подпись руководителя)

М.П.