Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

Федеральная налоговая служба

Заявление

о предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

форма юридического лица)

в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит предоставить

лицензию на осуществление деятельности ____________________________________

___________________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Адрес места нахождения юридического лица: _____________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица: _____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц: _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование, дата документа и наименование органа,

выдавшего документ)

Номер телефона юридического лица: _____________________________________

Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется): ___

Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе: ___________________________________________________________________

(наименование документа и наименование органа,

выдавшего документ)

Реквизиты документов, перечень которых определяется положением о

лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о

соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении

документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи

7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2020, N 31, ст. 5027): ________

___________________________________________________________________________

(наименование органа (организации), выдавшего

документ, дата, номер)

Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной

форме: _______________

(да/нет)

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме

электронного документа: ______________

(да/нет)

Приложение согласно описи.

____________________ ______________ _________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

(отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)