Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности по адресу места ее осуществления, предусмотренному лицензией (Форма)

Федеральная налоговая служба

Заявление

о переоформлении лицензии в связи с прекращением

лицензируемого вида деятельности по адресу места ее

осуществления, предусмотренному лицензией

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

форма юридического лица, ИНН)

в соответствии с частями 1 и 8 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить

лицензию _________________________________________________ на осуществление

(дата предоставления, регистрационный

номер лицензии)

деятельности ______________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности с указанием

выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности)

в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности по адресу(ам) места

ее осуществления, предусмотренному(ым) лицензией: _________________________

___________________________________________________________________________

(адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

по которым прекращена деятельность)

с ______________________________________________________

(дата, с которой фактически прекращена деятельность)

Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной

форме: ________________

(да/нет)

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме

электронного документа: ________________

(да/нет)

____________________ ______________ _________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

(отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)