Приложение N 3. Заявление на выдачу карантинного сертификата (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по ветеринарному

и фитосанитарному надзору

по предоставлению государственной

услуги по выдаче фитосанитарного

сертификата, реэкспортного

фитосанитарного сертификата,

карантинного сертификата

См. данную форму в MS-Word.

(Форма)

В _________________________________________________________________________

(наименование территориального управления Россельхознадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу карантинного сертификата

Регион назначения (субъект Российской Федерации) __________________________

Отправитель продукции (грузоотправитель) и его адрес ______________________

___________________________________________________________________________

наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица),

ФИО, адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания

(для граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей)

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Получатель продукции (грузоотправитель) и его адрес _______________________

___________________________________________________________________________

наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица),

ФИО, адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для

граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей)

Пункт отправления груза ___________________________________________________

Пункт назначения груза ____________________________________________________

Место выгрузки, место хранения груза (адрес склада) _______________________

___________________________________________________________________________

Наименование подкарантинной продукции (груза, материала) __________________

___________________________________________________________________________

Количество продукции (килограммов, тонн, кубометров, квадратных метров,

погонных метров, штук) ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Порода древесины (лесоматериалов), входящей в партию продукции ____________

___________________________________________________________________________

Место происхождения груза _________________________________________________

Номер и дата экспертного заключения о фитосанитарном состоянии

подкарантинной продукции __________________________________________________

Выписка из лесной декларации (для лесоматериалов) _________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о транспортных средствах, предназначенных для перевозки продукции

___________________________________________________________________________

(вид транспортного средства)

Отличительные знаки (маркировка) продукции ________________________________

Представитель отправителя груза (ФИО) (при наличии) _______________________

___________________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г.
	(подпись)
М.П. (при наличии)
Телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии) _____________

Приложение N 2. Заявление на выдачу реэкспортного фитосанитарного сертификата (Форма) Приложение N 4. Заявление на переоформление фитосанитарного сертификата (Форма)