Приложение 1. Предварительная заявка

Приложение 1

УТВЕРЖДАЮ:

Руководитель органа исполнительной власти

в области физической культуры и спорта

_________________________ области

__________________ ______________________

"__" __________ 2021 г.

М.П.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

От команды ___________________

На участие -

Дата проведения: место проведения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Спортивный разряд (звание)	ФСО/ведомство	Весовая категория	Дисциплина/лучший соревновательный результат в данной весовой категории	Фамилия, имя, отчество тренера	Виза врача
1.
2.
3.
4.
5.

Руководитель региональной спортивной федерации _____________

М.П.