Приложение N 3. Заявление о прекращении действия лицензии (Форма)

Федеральная служба по экологическому,

технологическому и атомному надзору

Заявление о прекращении действия лицензии

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

Индивидуальный предприниматель

ФИО, дата рождения ________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРНИП ___________________________________________________________________,

Прошу прекратить действие лицензии от "__" __________ ____ г. N __________,

предоставленной ___________________________________________________________

(орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных

производственных объектов I, II и III классов опасности

Основания прекращения действия лицензии ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные:

Почтовый адрес (при наличии)_______________________________________________

Телефон ________________________ факс (при наличии)________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги:

┌─┐

│ │ в лицензирующем органе

└─┘

┌─┐

│ │ почтовым отправлением

└─┘

┌─┐

│ │ в электронной форме

└─┘

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

_______________ _________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)