Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (Форма)

Федеральная служба по экологическому,

технологическому и атомному надзору

Заявление

о внесении изменений в реестр лицензий

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ____________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

Иностранное юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Полное наименование филиала _______________________________________________

Сокращенное наименование филиала (при наличии) ____________________________

Адрес в пределах местонахождения филиала __________________________________

НЗА _______________________________________________________________________

Дата внесения записи об аккредитации филиала ______________________________

Индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________

ИНН _______________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ____________________________________________________________________

ОГРНИП ____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей __________________________________________________________

Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии от "__" _______ ____ г.

N ______________,

предоставленную ___________________________________________________________

(орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных

производственных объектов I, II и III классов опасности

Основания внесения изменений в реестр лицензий:

┌─┐

└─┘ Изменение наименования юридического лица

┌─┐

└─┘ Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица

┌─┐

└─┘ Реорганизация юридического лица в форме преобразования

┌─┐

└─┘ Реорганизация юридического лица в форме слияния

┌─┐

└─┘ Реорганизация юридического лица в форме присоединения

┌─┐

└─┘ Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя

┌─┐

└─┘ Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя

┌─┐

└─┘ Изменение адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания)

индивидуального предпринимателя

┌─┐

└─┘ Дополнение мест осуществления лицензируемого вида деятельности

┌─┐

└─┘ Исключение мест осуществления лицензируемого вида деятельности

┌─┐

└─┘ Дополнение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый

вид деятельности

┌─┐

└─┘ Исключение выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид

деятельности

┌─┐

└─┘ Замещение активов должника путем создания на базе имущества

должника одного открытого акционерного общества или нескольких открытых

акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26 октября

2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст. 4190; 2009, N 1, ст.

4)

┌─┐

└─┘ Изменение места нахождения лицензиата, места осуществления

лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием

географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением

нумерации, в том числе почтового индекса

Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности:

┌─┐

└─┘ Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих,

взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих

опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных

производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты)

┌─┐

└─┘ Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,

токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для

окружающей среды, на объектах

┌─┐

└─┘ Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,

токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для

окружающей среды, на объектах

┌─┐

└─┘ Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,

токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для

окружающей среды, на объектах

┌─┐

└─┘ Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих,

взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих

опасность для окружающей среды, на объектах

┌─┐

└─┘ Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,

токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для

окружающей среды, на объектах

┌─┐

└─┘ Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего

под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля:

пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии);

воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия;

иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при

избыточном давлении 0,07 мегапаскаля

┌─┐

└─┘ Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе

этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное

количество расплава, составляющее 500 килограммов и более

┌─┐

└─┘ Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а

также работ в подземных условиях, за исключением ведения открытых горных

работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих

и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О

промышленной безопасности опасных производственных объектов"

┌─┐

└─┘ Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых

образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от

источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также

хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных

к самосогреванию и самовозгоранию на объектах

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:

1) _______________________________________________________________________,

2) _______________________________________________________________________,

3) _______________________________________________________________________,

... ______________________________________________________________________.

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:

1) ____________________________, дата прекращения "__" ___________ ____ г.,

2) ____________________________, дата прекращения "__" ___________ ____ г.,

3) ____________________________, дата прекращения "__" ___________ ____ г.,

... ____________________________, дата прекращения "__" ___________ ____ г.

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон ______________________ факс (при наличии) _________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги:

│ ┌─┐

Уведомление: │ └─┘ Выписка из реестра лицензий:

│

┌─┐ │ ┌─┐

└─┘ В лицензирующем органе │ └─┘ В лицензирующем органе

┌─┐ │ ┌─┐

└─┘ Почтовым отправлением │ └─┘ В форме электронного документа на адрес

┌─┐ │ электронной почты

└─┘ В форме электронного │ ┌─┐

документа с использованием │ └─┘ В форме электронного документа

личного кабинета на ЕПГУ │ с использованием личного кабинета на ЕПГУ

Прошу:

┌─┐

└─┘ Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении

изменений в реестр лицензий и прилагаемых к нему документов в форме

электронного документа на адрес электронной почты

┌─┐

└─┘ Направить уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений в форме электронного документа на адрес электронной почты

┌─┐

└─┘ Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим

лицензируемый вид деятельности (в том числе по работам, которые намерен

выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления

лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие

лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки

┌─┐

└─┘ Направить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр

лицензий в форме электронного документа на адрес электронной почты

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

__________________ _____________________________ "__" _________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

_____________________________