Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

Федеральная служба по экологическому,

технологическому и атомному надзору

Заявление о предоставлении лицензии

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ____________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

Иностранное юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Полное наименование филиала _______________________________________________

Сокращенное наименование филиала (при наличии) ____________________________

Адрес в пределах местонахождения филиала __________________________________

НЗА _______________________________________________________________________

Дата внесения записи об аккредитации филиала ______________________________

Индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________

ИНН _______________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ____________________________________________________________________

ОГРНИП ____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей __________________________________________________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида

деятельности:

Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных

производственных объектов I, II и III классов опасности

Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности:

┌─┐

└─┘ Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих,

взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих

опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных

производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты)

┌─┐

└─┘ Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,

токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для

окружающей среды, на объектах

┌─┐

└─┘ Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,

токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для

окружающей среды, на объектах

┌─┐

└─┘ Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,

токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для

окружающей среды, на объектах

┌─┐

└─┘ Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих,

взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих

опасность для окружающей среды, на объектах

┌─┐

└─┘ Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,

токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для

окружающей среды, на объектах

┌─┐

└─┘ Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего

под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля:

пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии);

воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия;

иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при

избыточном давлении 0,07 мегапаскаля

┌─┐

└─┘ Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе

этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное

количество расплава, составляющее 500 килограммов и более

┌─┐

└─┘ Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а

также работ в подземных условиях, за исключением ведения открытых горных

работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих

и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О

промышленной безопасности опасных производственных объектов"

┌─┐

└─┘ Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых

образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от

источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также

хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных

к самосогреванию и самовозгоранию на объектах

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:

1) _______________________________________________________________________,

2) _______________________________________________________________________,

3) _______________________________________________________________________,

... ______________________________________________________________________.

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон _______________________ факс (при наличии) ________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги:

│ ┌─┐

Уведомление: │ └─┘ Выписка из реестра лицензий:

│

┌─┐ │ ┌─┐

└─┘ В лицензирующем органе │ └─┘ В лицензирующем органе

┌─┐ │ ┌─┐

└─┘ Почтовым отправлением │ └─┘ В форме электронного документа на адрес

┌─┐ │ электронной почты

└─┘ В форме электронного │ ┌─┐

документа с использованием │ └─┘ В форме электронного документа

личного кабинета на ЕПГУ │ с использованием личного кабинета на ЕПГУ

Прошу:

┌─┐

└─┘ Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о

предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документов в форме

электронного документа на адрес электронной почты

┌─┐

└─┘ Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений

на адрес электронной почты

┌─┐

└─┘ Предоставить лицензию на те виды работ, составляющие лицензируемый вид

деятельности (в том числе на работы, которые намерен выполнять по одному

или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в

отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе

оценки

┌─┐

└─┘ Направить уведомление об отказе в предоставлении лицензии в форме

электронного документа на адрес электронной почты

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

__________________ _____________________________ "__" _________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

_____________________________