Приложение N 5. Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, реестре лицензий (Рекомендуемый образец)

Федеральная служба по экологическому,

технологическому и атомному надзору

Заявление

об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате

предоставления государственной услуги документах,

реестре лицензий

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес юридического лица ___________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРНИП (при наличии)______________________________________________________,

Прошу внести исправление в документ, выданный в результате

предоставления государственной услуги по лицензированию эксплуатации

взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и

III классов опасности, и (или) реестр лицензий, содержащий опечатки и (или)

ошибки:

___________________________________________________________________________

(наименование документа, содержащего опечатки

___________________________________________________________________________

и (или) ошибки, иные сведения (при наличии)

Опечатка и (или) ошибка заключается в _____________________________________

___________________________________________________________________________

Данные:

Почтовый адрес (при наличии)_______________________________________________

Телефон ________________________ факс (при наличии)________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги:

┌─┐

│ │ в лицензирующем органе

└─┘

┌─┐

│ │ почтовым отправлением

└─┘

┌─┐

│ │ в электронной форме

└─┘

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

_______________ _________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)