Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

Федеральная служба по экологическому,

технологическому и атомному надзору

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Иностранное юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Полное наименование филиала _______________________________________________

Сокращенное наименование филиала (при наличии) ____________________________

Адрес в пределах местонахождения филиала __________________________________

НЗА _______________________________________________________________________

Дата внесения записи об аккредитации филиала ______________________________

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРНИП (при наличии) ______________________________________________________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии

от "__" __________ ____ г. N ___,

предоставленной ___________________________________________________________

(орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных

производственных объектов I, II и III классов опасности

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон ____________________________ факс (при наличии) ___________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги:

┌─┐

└─┘ В лицензирующем органе

┌─┐

└─┘ В форме электронного документа на адрес электронной почты

┌─┐

└─┘ В форме электронного документа с использованием личного кабинета

на ЕПГУ

┌─┐

└─┘ Почтовым отправлением

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

__________________ _____________________________ "__" _________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

_____________________________