Приложение N 4. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

АНКЕТА ГРАЖДАНИНА,

ЖЕЛАЮЩЕГО ПРИНЯТЬ РЕБЕНКА НА ВОСПИТАНИЕ В СВОЮ СЕМЬЮ

Раздел 1 (заполняется гражданином)

СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

(на дату заполнения) _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Пол _____ Дата рождения ______________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения _______________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____ Семейное положение _________________________

Место жительства и (или) место пребывания ____________________

(с указанием

__________________________________________________________________

почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ___________________________

(с указанием междугороднего

кода)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________

(вид документа)

Серия __________________ Номер _______________________________

______________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном

(попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и

возможности быть усыновителем - для иностранных граждан)

подготовлено:

______________________________________________________________

(наименование органа)

Дата ________________________ Номер __________________________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин

желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство),

в приемную семью (нужное подчеркнуть) <*>

Пол _____ Возраст от ________ до ________ лет

Состояние здоровья ___________________________________________

Внешность: цвет глаз ____________ цвет волос _________________

Иные пожелания _______________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на

воспитание в свою семью ______________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.

подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения родителей)

______________________________________________________________

(наименование органа, выполняющего функции оператора

государственного банка данных о детях)

_____________________

(номер анкеты <**>)

Фамилия, имя, отчество гражданина ____________________________

______________________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания ____________________

______________________________________________________________

Дата постановки на учет ______________________________________

(число, месяц, год)

Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о

детях, документировавшего информацию о гражданине ____________

Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину

для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________

Наименование учреждения ______________________________________

Дата выдачи направления ______________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от

такого решения с указанием причин отказа _____________________

______________________________________________________________

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и

попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании

приемной семьи

"__" ____________ 20__ г.

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на

воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного

самоуправления, договор о создании приемной семьи)

__________________________________________________________________

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени

которого заключен договор)

"__" ___________ 20__ г. N _________

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине ______________

__________________________________________________________________

Дата прекращения учета _______________________________________