Приложение N 3. Дополнения и изменения к анкете ребенка, сведения о котором учитываются в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Дата внесения дополнений и изменений _____________________________

(число, месяц, год)

Дата передачи анкеты на региональный учет ________________________

(число, месяц, год)

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

(число, месяц, год)

__________________________________________

(наименование графы анкеты ребенка,

в которую вносятся дополнения и изменения)

__________________________________________________________________

(текст дополнений и изменений)

__________________________________________________________________

реквизиты документа(ов), на основании которых внесены дополнения

и изменения ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________

(наименование графы анкеты ребенка,

в которую вносятся дополнения и изменения)

__________________________________________________________________

(текст дополнений и изменений)

__________________________________________________________________

реквизиты документа(ов), на основании которых внесены дополнения

и изменения ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

подпись работника органа опеки

и попечительства и ее расшифровка

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся

без попечения родителей ______________________

Дата поступления дополнений и изменений в региональный банк данных

________________________

(число, месяц, год)