Приложение N 5. Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, реестре лицензий (Рекомендуемый образец)

Заявление

об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате

предоставления государственной услуги документах,

реестре лицензий

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРНИП (при наличии) _____________________________________________________,

Прошу внести исправление в документ, выданный в результате

предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по

проведению экспертизы промышленной безопасности, и (или) реестр лицензий,

содержащий опечатки и (или) ошибки:

___________________________________________________________________________

(наименование документа, содержащего опечатки

___________________________________________________________________________

и (или) ошибки, иные сведения (при наличии)

Опечатка и (или) ошибка заключается в _____________________________________

___________________________________________________________________________

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон _________________________ факс (при наличии) ______________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги: