Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по представлению государственной услуги

по лицензированию производства

маркшейдерских работ, утвержденному

приказом Ростехнадзора

от 25 ноября 2020 г. N 456

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Ростехнадзора от 29.11.2021 N 407)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРНИП (при наличии) _____________________________________________________,

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии

от "__" ___________ ____ г. N _________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Производство маркшейдерских работ

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон ______________________________ факс (при наличии) _________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги:

	В лицензирующем органе
	В форме электронного документа на адрес электронной почты
	В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ
	Почтовым отправлением

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

				"__" _____________ 20__ г.
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Производство маркшейдерских работ Приложение N 5. Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, реестре лицензий (Рекомендуемый образец)